各乡镇人民政府，县政府各局、各直属机构：

    现将《永顺县城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

二O一一年一月二十七日
永顺县城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）

第一章  总  则

    第一条  为进一步完善社会医疗保障体系，实现基本医疗保障社会全覆盖，增强城镇居民抵御疾病风险能力，提高健康水平，根据《湘西自治州人民政府办公室关于调整完善基本医疗保险生育保险有关政策的通知》（州政办发〔2009〕6号）和《湘西自治州人民政府办公室关于调整完善州本级城镇职工基本医疗保险生育保险有关政策的通知》（州政办发〔2009〕7号）等有关规定，结合我县实际，制定本实施细则。

    第二条  本实施细则所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织引导，实行城镇居民家庭缴费为主、政府补助为辅，缴费和待遇相一致，以大病（住院）统筹为主的基本医疗保险制度。

    本实施细则所称城镇居民，是指本县行政区域内城镇户籍人口、村改居人口、城镇规划区内失地农民和未纳入社会医疗保险范围的其他居民。

    第三条  城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则；坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病基本医疗需求，逐步提高保险水平的原则；坚持政府引导、自愿参加、广泛覆盖、属地管理的原则；坚持多方筹资、以收定支、收支平衡的原则；坚持与各项社会医疗保险协调发展的原则。

    第四条  人力资源和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，其主要职责是：

    （一）拟定城镇居民基本医疗保险发展规划和实施方案；　

    （二）制定城镇居民基本医疗保险制度配套措施；

    （三）负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理；

    （四）负责中央、省、州、县补助资金和风险储备金的调剂分配；

    （五）依照法规政策处理城镇居民基本医疗保险争议。

    第五条  县城镇居民基本医疗保险中心负责全县城镇居民基本医疗保险经办工作，其主要职责是：

    （一）认真贯彻落实城镇居民基本医疗保险有关政策，负责全县城镇居民医疗保险组织协调工作；

    （二）负责城镇居民基本医疗保险费的筹集和医疗保险待遇的支付；

    （三）编制城镇居民基本医疗保险基金的预决算；

    （四）负责对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平进行审查和监管。

    第六条  社区、乡（镇）人力资源和社会保障站负责城镇居民基本医疗保险参保手续及基金征缴的代办工作，其主要职责是：

    （一）负责辖区城镇居民基本医疗保险的宣传、动员、组织、协调工作；

    （二）负责辖区城镇居民基本医疗保险的参保缴费工作；

    （三）协助民政、残联等有关部门做好辖区特殊参保对象的身份确认，并按要求进行公示；

    （四）受主管部门委托负责对辖区内定点医疗机构实施监督管理。

    第七条  相关部门各司其职，各负其责，协调配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。发改部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划；教育部门负责在校学生的参保工作，加强对在校学生的健康教育和管理；公安部门负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息；民政部门负责确认城镇低保对象身份，做好城镇低保对象参保缴费的资助工作；财政部门负责财政补助资金的筹集、拨付、监督管理，保障相关工作经费；卫生部门负责对医疗机构进行监管，确保规范服务；残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人身份；编办负责配备相应的人员编制；食品药品监督管理部门负责对药品流通环节进行监控，保障药品安全；经济、商务部门负责协助做好本系统困难企业职工、关闭破产企业退休退养人员的参保工作；审计部门负责基金审计监督，确保基金安全。

第二章  参保对象

    第八条  城镇居民基本医疗保险的参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城镇农村居民），具体参保范围为：

    （一）在校的中小学生（包括职业高中、中专学生和其它学校符合条件的学生）和城镇居民未满18周岁的不在学校子女（以下简称居民子女）；

    （二）18周岁至60周岁的非从业城镇居民；

    （三）60周岁以上未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民；

    （四）在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人口；

    （五）城镇规划区内的失地、失业农民及其子女；

    （六）小林场、小农场、小渔场、移民库区等非农业户籍的失业人口。

第三章  基金征缴

    第九条  城镇居民基本医疗保险基金来源渠道为：参保人员缴纳的基本医疗保险费；中央、省、州、县人民政府的补助资金；基金利息；社会捐助资金；依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他资金。

    第十条  城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为：

    （一）居民子女：低保对象居民子女（指持有《城市居民最低生活保障金领取证》的人员，下同）、重度残疾人居民子女（经残联鉴定伤残等级为1级和2级的残疾人员，下同），每人每年缴纳10元；其它居民子女每人每年缴纳20元。

    （二）其他城镇居民：低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年缴纳100元；由民政救助资金资助的一、二类低保对象和残疾人保障资金资助的残疾对象，每人每年缴纳20元；无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人、扶养人（或赡养人、抚养人、扶养人没有赡养、抚养、扶养能力）的“三无”人员，个人不缴费；其他人员，每人每年缴纳120元。

    第十一条  参加城镇居民基本医疗保险的低保对象、重度残疾人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁（含60岁）以上老年人，由户籍所在地社区、乡（镇）人力资源和社会保障站每年进行一次公示，公示时间为7个工作日，公示后报相关职能部门审核确认。

    第十二条  由民政救助资金资助的一类和二类低保对象，参保时财政部门和民政部门分别给予每人每年40元的参保缴费补助。由残疾人保障资金资助的残疾对象，参保时财政部门和残联分别给予每人每年40元的参保缴费补助。对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人、扶养人（或赡养人、抚养人、扶养人没有赡养、抚养、扶养能力）的“三无”人员，由财政给予全额补助。

    第十三条  除在校学生以外的其他参保居民应在每年11月1日至12月31日期间办理下一年度参（续）保登记及缴费手续，逾期不再办理。中途断保的参保对象如需续保，应补缴断保期间全部保费，断保期间不享受相关待遇。

    在校学生参保的应在每年9月1日至10月31日期间办理下一年度参（续）保登记及缴费手续，逾期不再办理。其待遇享受时间为每年9月1日至次年8月31日。

    婴儿在出生45天以内，办理了城镇户籍手续，且父母双方均参加了城镇基本医疗保险的，可在当年参保，参保时缴纳当年全部保费，从缴费之日起享受医疗保险待遇。

    参保居民在参保期间发生户籍迁出本县、死亡等情形，所缴纳的保费不转移、不退还。

第四章  参保程序

    第十四条  城镇居民以家庭为单位，在校学生以学校为单位，统一到县城镇居民基本医疗保险中心或乡镇人力资源和社会保障站办理参保缴费手续。

    第十五条  参保对象持《户口薄》、《居民身份证》原件和复印件以及2张1寸近期免冠彩色照片，到县城镇居民基本医疗保险中心或乡镇人力资源和社会保障站办理参保登记手续。填写《永顺县城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称《个人信息登记表》）。代办机构将照片及相关资料的复印件附于《个人信息登记表》后，以备复核。

    低保对象、“三无”人员还需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》，“三无”人员、低收入家庭还应提供确认证明材料；重度残疾人员还需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》（以上资料均提供原件和复印件）。

    第十六条  缴费和发证程序为：

    （一）代办机构审核参保人员提供的各类资料，确认无误后将参保人员基本信息录入计算机信息系统，并自动生成打印出《个人信息登记表》，交参保人员复核签字，建立参保人员档案和参保缴费台帐。

    （二）代办机构负责代收基本医疗保险费，为参保人开据《社会保险基金收款收据》，以缴费时间确定参保时间，并进行计算机信息系统的缴费登记及信息录入。

    （三）代办机构应在每月25日前把城镇居民基本医疗保险费及时足额上解基金收入专户，凭现金解款单和填开的《社会保险基金收款收据》同县城镇居民基本医疗保险中心办理结算，并同时报送《参保人员信息登记表》（电子档、纸质档）和《永顺县城镇居民基本医疗保险参保及缴费情况汇总表》，再由县城镇居民基本医疗保险中心将保险费缴入财政专户，委托代办机构及时发放《永顺县城镇居民基本医疗保险证》。

    （四）在校学生办理参保手续的，应统一由学校负责填表、缴费、核对资料，县城镇居民基本医疗保险中心审核、录入、发放《永顺县城镇居民基本医疗保险证》。

    第十七条  缴费期结束后，县城镇居民基本医疗保险中心编制本年度居民参保情况表，并报县人力资源和社会保障局审批、 县财政局审核。按期汇总《个人信息登记表》，并会同民政部门、残联核定。

第五章  城镇居民基本医疗保险待遇

    第十八条  参保人员患病所发生的基本医疗费用，按城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围，以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、病种目录（含居民子女无责任方的意外伤害）等有关规定执行。其报销额=（住院总费用－自费项目费用－自付费用－起付线）×报销比例。

    第十九条　参保人员就医，须持《永顺县城镇居民基本医疗保险证》，到人力资源和社会保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊，其发生的基本医疗费用按以下规定执行：

    （一）参保人员患病住院发生的符合本细则第十八条规定的医疗费用（含居民子女无责任方的意外伤害事故住院医疗费），分次结算，并按医院等级予以报销，具体报销标准为：

    1、一级医院。100元（含100元）以下部分由个人自付；100元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销80%。

    2、二级医院。300元（含300元）以下部分由个人自付；300元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销70%。

    3、三级医院。600元（含600元）以下部分由个人自付；600元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销55%。

    起付标准按医院级别一年只计算一次。

    居民子女住院全年累计最高报销额度为50000元，其它城镇居民住院全年累计最高报销额度为40000元。

    参保人员连续参保缴费5年以上、未享受住院报销待遇的，从第6年起，其住院报销比例每年提高2%，提高比例最多不超过10%；在其享受住院报销待遇后，此项奖励待遇自动中止，并重新累积；中间断保的，不再享受本款所列奖励待遇。

    （二）居民子女因无他方责任意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销50%，但本年度报销总额度最多不超过2000元；居民子女因无他方责任意外伤害事故未经住院抢救造成死亡的，由城镇居民基本医疗保险基金一次性给予15000元的补偿。居民子女发生无他方责任意外伤害事故发生门诊、急诊或住院的，须在3个工作日内电话报告县城镇居民基本医疗保险中心和当地乡镇人力资源和社会保障站，否则不予支付相关待遇。对于在县外发生意外伤害事故而难以调查核实是否有他方责任的，其住院费用报销比例下调15%。

    （三）城镇居民患有符合城镇职工基本医疗保险特殊病种条件的疾病，在一个年度内发生的2000元以下（含2000元）的门诊医疗费用（检查项目费用不予报销），由城镇居民基本医疗保险基金报销60%。

    （四）对符合计划生育政策的孕产妇实行限额报销，在一、二、三级医院住院平产分别报销600元、800元、1000元（双胞胎分别增加150元）；符合剖宫产手术指征的产妇，在二级医院报销限额在1800元以内、一级医院报销限额在1400元以内，一证一次。定点医疗机构须严格控制剖宫产住院总费用，二级医院控制在2800元以内、一级医院控制在2000元以内。

    （五）因病情需要转诊到州外医院住院治疗的参保人员，须在县城镇居民医疗保险中心办理转诊登记手续，其发生符合规定的住院医疗费用，均按医院级别规定的报销标准的85%予以报销。

    （六）CT、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图、腹腔镜、麻醉监测、输血监测、血液透析等检查、治疗费用的70%计为报销范围，按相应级别定点医疗机构的报销比例予以报销。

    （七）住院治疗达3天以上（含3天），方能申请住院报销（急诊、转诊除外）。

    第二十条  参保人员下列情形就医所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

    （一）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发生的医疗费用；

    （二）交通事故引起的治疗费用；

    （三）医疗事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等有法律界定及责任对象所发生的医疗费用；

     （四）整形、整容、镶牙、人工器官置换、特殊治疗费（伽玛刀、中子刀、细胞刀）等医疗费用；

    （五）用于气功治疗的费用和各种磁疗、理疗用品费用和康复费用；

    （六）救护车、交通费、住宿费、伙食费、陪护、院外会诊费、营养费、配镜、空调费、保温箱费；

    （七）未经批准在非定点医疗机构就诊住院的医药费用，冒名或挂名住院、配药等弄虚作假行为的医疗费用；

    （八）其他违法行为导致病、伤、残所发生的医疗费用；

    （九）戒毒、不育（孕）症、性功能障碍、试管婴儿、输卵管通水手术、放环取环手术、解扎术及保胎治疗等医疗费用；

    （十）由政府承担的公共卫生有关费用（如妇女两癌普查、疫病普查等）、计划生育费用、疫苗等。

    第二十一条  参保人因病就诊住院，应在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构进行诊治，入院时须出具《城镇居民基本医疗保险证》，身份确认后，进入城镇居民基本医疗保险参保人住院管理。同时，定点医疗机构须在参保患者入院24小时内（法定节假及公休日顺延）报告给县城镇居民医疗保险中心，未及时报告者不予报销。

    出院时，就诊医院对参保人的住院医疗费用发生情况在其《城镇居民基本医疗保险证》进行登记。参保人员或亲属在住院费用清单上签字，结清应由个人负担的医疗费用后方可办理出院手续。

    申请报销费用时，应提供齐全、真实的材料，包括：医疗保险证原件（登记页、缴费时间页）及复印件、户口首页、患者户口页或身份证原件及复印件、住院票据的原件（复印件无效）、费用清单、疾病诊断证明书，以及加盖结算专用章的住院补偿结算表（病人签字）和补偿结算汇总表。

    县城镇居民基本医疗保险中心按有关规定对参保人员住院费用清单进行严格审核、认定，定期与定点医疗机构结算。

    第二十二条  参保人员入出院标准按照国家有关规定执行。根据病情应当出院的，经医院通知，无正当理由拒绝出院者，自医院通知出院的次日起，一切费用由本人自付；应当出院而医院未通知其出院的，费用由医院负担。

    第二十三条  参保人员出院，特殊情况需巩固治疗的，带药费用一级医院不得超过60元，二级医院不得超过100元，超过部分不纳入报销范畴。

    第二十四条  参保人员住院后确需转院治疗的，由定点医疗机构出具转院转诊手续，报县城镇居民基本医疗保险中心审核批准后方可转院诊疗。未经审批擅自转院诊疗的医疗费用由个人自负。

    急诊、抢救危重病人可直接到就近医疗机构就诊住院，但应由家属凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到县城镇居民基本医疗保险中心补办转诊登记手续。`

    第二十五条  经批准的异地安置人员在非营利性医疗机构发生的住院医疗费用，每年12月前持参保患者的《城镇居民基本医疗保险证》，凭住院发票、费用清单、疾病诊断证明及住院病历复印件到县城镇居民基本医疗保险中心一次性结算。

第六章  管理和监督

    第二十六条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构由人力资源和社会保障行政部门确定，并由县城镇居民基本医疗保险中心与定点医疗机构签订有关协议。

    定点医疗机构一年一定。经考核审定合格的定点医疗机构可以续签医疗服务协议书。不合格的将取消城镇居民基本医疗保险定点。

    定点医疗机构每年向社会公布一次。

    第二十七条  严格控制定点医疗机构住院费用。

    （一）定点医疗机构要严格执行省物价部门规定的床位费收费标准。

    （二）严格控制次均住院费用，一般卫生院（含分院）、中心卫生院分别控制在700元、1000元以内；县人民医院、县中医院分别控制在2800元、2400元以内。

    （三）严格控制床日费用，一级医院控制在120元以内，二级医院控制在260元以内；精神病人住院治疗全年住院天数控制在210天以内，床日费用控制在90元以内。

    （四）对腹股沟疝、胆囊炎、阑尾炎三种手术病种在二级定点医疗机构住院总费用分别控制在2700元、4200元、3300元以内，报销限额分别在1500元、2500元、2000元以内；在一级定点医疗机构住院总费用分别控制在1600元、2900元、1700元以内，报销限额在1300元、2300元、1500元以内。该三种病种不得在门诊另行购买药品、材料或进行检查。

    （五）对限额报销病种发生并发症的，须及时报告给城镇居民医保中心审批。

    第二十八条  城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，做到财政专户储存、专款专用。财政专户储存的城镇居民基本医疗保险基金所得利息并入基金。财政、人力资源和社会保障部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监管；审计部门负责对医保经办机构的城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

    第二十九条  参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况，城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构，应当向参保人员及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策及有关规章制度，接受群众及社会的监督。

第七章  违规处罚

    第三十条  经办人员（含经办机构、代办机构、定点医疗机构经办人员）具有下列情形之一者，根据情节轻重实行诫勉谈话、定为年度考核不合格（不称职）对象、辞退或分流处理，直至移交纪检、监察和司法机关依纪依法处理。

    （一）因工作不负责任、玩忽职守的；

    （二）不按政策规定和操作规程办事的；

    （三）挪用、套用、挤占、截留医疗基金的；

    （四）有意拖延兑付，向相关单位和病人索取好处的；

    （五）为他人及亲友提供虚假证据或知情不报的；

    （六）擅自更改标准，提高或降低补偿标准和奖惩标准的；

    （七）有其他违规行为的。

    第三十一条  定点医疗机构和医务人员有下列行为者，视情节轻重给予通报批评、扣除违规申报补偿金额的2-5倍。对限期整改无效的单位，取消定点医疗资格。对违规经办人员和医务人员除承担一定数额经济责任外，视情节轻重给予行政处分，直至辞退（解聘）或开除公职处理。

    （一）诊疗、记账等不按规定办理，将非医疗项目及费用记入城镇居民基本医疗保险基金账目的；

    （二）不执行诊疗常规或单病种管理规定，不坚持出入院标准，任意延长住院时间诊治的；

    （三）将应自付的医疗费用记入城镇居民基本医疗保险补助费账目，使用他人基本医疗保险证为未参保人办理补偿的；

    （四）不严格执行基本医疗诊疗项目、用药目录、超收费标准和违反规定滥检查、多开药、滥开药、开搭车药、开大处方、开人情处方及谋取药品回扣的；

    （五）采用挂名住院，做假病历，分段记账、分解收费，与患者串通记空帐套取城镇居民基本医疗保险基金的；

    （六）违反《诊疗项目》、《药品目录》，把不予补偿的医用耗材及诊疗项目纳入补偿范围，把目录外的药品在清单中改成目录内药品，把不属于城镇居民基本医疗保险补偿范围的疾病通过弄虚作假改成可补偿的。

    第三十二条  对参保对象有下列违规行为的，责令退回已补偿的医疗费用，情节严重的终止该户本年度医疗补偿待遇。

    （一）私自涂改、仿造医药费用收据、病历、处方、检查报告单或授意医务人员作假的；

    （二）使用他人基本医疗保险证就诊或将本人基本医疗保险证转借他人的。

第八章  附  则

    第三十三条  建立健全风险储备金制度，按当年基金收入总额的3％提取风险储备金上交州级风险储备金财政专户（总量累计达到统筹基金年收入的15％后不再提取）。按当年基金收入总额的10％提取经办机构的调节金，存入经办机构的专项财政帐户，对定点医疗机构考核后违规的扣罚金额也计入调节金中。调节金主要用于基金支付的统筹平衡。

    第三十四条  根据我县经济社会发展的实际或国家、省、州相关规定，以及我县城镇居民基本医疗保险的运行情况，对该实施细则作出相应的调整。

    第三十五条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由县人民政府另行安排资金解决。

    第三十六条  本实施细则自发布之日起实施，县人民政府永政发〔2008〕10号和永政办发〔2009〕8号同时废止。

    第三十七条  本实施细则由县人力资源和社会保障局负责解释。